Admin

Кръв в повърнатото или изпражненията на детето!

In Колит, Повръщане, Стомашни проблеми, Язва on October 25, 2008 at 12:52 pm

Гастроинтестиналните хеморагии в детската възраст имат разнообразна етиопатогенеза с различна клинична възрастова характеристика.
Или в превод – причините за появата на кръв в изпражненията са различни и признаците и протичането на заболяването зависят от възрастта на дето.

В периода на новороденото хеморагии от горния храносмилателен тракт се наблюдават при хеморагична болест, коагулопатии, а от дисталните отдели – при некротизиращ ентероколит или малротация с волвулус.
Своевременното инжектиране на витамин К след раждане рязко намали случаите с хеморагична болест на новороденото.

Ясна кръв в повърнатите материи при кърмачето може да се появи при наличие на рагади по зърното на майката. Един елементарен тест разграничава майчиния от феталния хемоглобин.

Друга причина за кървене при децата, лекувани в болница, е грубо поставената назо-гастрична сонда.

В последно време се съобщава за хеморагия от стрес-улкус при недоносени, локализиран по малката кривина на стомаха, които могат да перфорират с последващ пневмоперитонеум.

В кърмаческата и ранна детска възраст (от 1 месец до 3 години) най-честите причини за остри кръвотечения от горния храносмилателен тракт са ерозивен езофагит (рефлуксна болест), корозивен езофагит (каустично изгаряне), варици на хранопровода и кардията, пептична язва на стомаха и дуоденума, а от долния – инвагинация, Мекелов дивертикул, полипи, ректален пролапс, хеморагични диатези.

В предучилищна и училищна възраст (над 3 години) най-характерните кръвотечения от горния храносмилателен тракт са от остър езофагит, варици на хранопровода, хеморагичен гастрит и дуоденална язва, а от долния – полипоза, Мекелов дивертикул, улцерозен колит, инвагинация, чревна дубликация, хемангиоми, хемороиди, анални фисури.

Локализация на източника на кървене
Под хематемеза (haematemesis) разбираме повръщането на ясна кръв, кръвни съсиреци или хематинни примеси, свързано с патологични процеси в горния храносмилателен тракт, т.е. до лигамента на Treitz. Когато кръвта е ясна, се касае за остър езофагит или кървящи варици на кардията и хранопровода, по-рядко синдром на Mallory-Weiss. Повърнатите материи стават хематинни вследствие въздействието на солната киселина. Това се наблюдава при хеморагичен гастрит (от инфекциозно или лекарствено естество), язва на стомаха или дуоденума. Но ако кървенето от язвата е обилно, съставът на повърнатите материи също ще е ясна кръв.
С термина мелена (melaena) се обозначава изхождането на лъскаво-черни и редки изпражнения. То е свързано с процес в горния храносмилателен тракт или в началните отдели на долния. Най-често хепатемезата е съпътствувана от мелена. Тя се демонстрира при кръвозагуба над 50 – 100 мл за 24 часа. В случай, че има бърз пасаж и обилен кръвоизлив, идващата от горните отдели кръв може да бъде с тъмно-червен цвят. Диференциално-диагностично трябва да се има пред вид, че изпражненията могат да станат черни (меленозни) или винено-червени при приемане на железни препарати, бисмут, активен въглен, шоколад, червено цвекло, сладниче, червени плодове.
Изхождането на ясна кръв, кръвни примеси или розово оцветени материи от дисталните отдели на храносмилателния тракт се нарича ректохеморагия (rectohaemorrhagia).
На таблица 1 са дадени видовете хеморагии, в зависимост от локализацията и възрастта на детето.

Най-често срещани нозологични единици

Инвагинация
Инвагинацията представлява навлизане на спастично свит чревен участък в лумена на лежащия дистално от него сегмент, при което се увлича и неговия мезентериум с развитието на смесен тип механичен илеус. Илео-количната инвагинация е най-честата причина за ректохеморагия във възрастта между 6 и 18 месеца (фиг.1). Предпоставка за нейното възникване са новите храни или вирусна инфекция, които предизвикват бурна и хаотична чревна перисталтика. Основен симптом е внезапната остра болка, а по-късно се появява изхождане на кръвенисти изпражнения тип “малиново желе”. Прави се диференциална диагноза с дизентерия.
Диагнозата се поставя при рентгеново изследване с въздух, което е същевременно и лечебен метод – дезинвагинация чрез пневмоколоскопия. При усложнени случаи лечението е оперативно.

Мекелов дивертикул
Мекеловият дивертикул е остатък от ductus omphaloentericus, при чието закърняване остава един куполообразен чревен израстък на границата между йеюнума и илеума (фиг.2). При наличие на ектопична лигавица в стената му (стомашна или панкреасна) често възниква ректохеморагия, която също има характер на малиново желе, но липсва характерната болка както при инвагинацията.
Диагнозата се поставя посредством изследване на гама-камера с Технеций, а в повечето случаи – интраоперативно.

Варици на хранопровода и кардията
Хеморагията от варици на хранопровода и кардията (хематемеза и мелена) е първата проява на синдрома на порталната хипертония след 2 годишна възраст. Причината е прехепатален блок (тромбоза или малформация на v.portae или v.lienalis} или интрахепатален блок (вродена чернодробна цироза).
Диагнозата се поставя ендоскопски като същевременно се прави спешна склерозация на кървящите варици. За уточняване вида на блока се извършва спленопортография и доплерова ехография.
Лечението е комплексно и многоетапно. Отначало вариците се склерозират периодично, а след израстване на детето се правят различни шънтови операции – предпочита се сплено-реналния шънт по Warren, или различни мезо-кавния шънтове. При екстремен хиперспленизъм слезката се отстранява.

Ерозивен езофагит
Ерозивните изменения на хранопровода се дължат на гастро-езофагеалния рефлукс при деца с инсуфициенция на кардиалния сфинктер (фиг.3). Основен симптом е повръщането. Хематемезата е дискретна и е с характер на хематин, но бързо води до желязодефицитна анемия. Това е част от общия симптомокомплекс на гастро-езофагеалната рефлуксна болест. Диагнозата се поставя въз основа на рентгено-контрастното изследване, езофагоскопията и 24-часово рН-мониториране на хранопровода. Извършва се антирефлуксна пластика по метода на Nissen.

Корозивен езофагит
Битовите изгаряния на хранопровода и стомаха все още са често явление. Корозивни агенти са сода каустик (във вид на домакински препарати или концентриран разтвор) и по-рядко киселини или концентрирана белина. Най-засегнати са децата във възрастта между 2 и 4 години. Достатъчна е една капка от веществото, за да възникнат тежки корозивни увреди, водещи до хеморагии, некроза и перфорация. Лечението е комплексно хирургическо и продължава около 2 години. Понякога остават трайни късни последствия. Често се налагат многоетапни хирургични намеси.

Стомашно-дуоденална язва.
В ранната детска възраст се наблюдават пептични или стрес-улкуси, предимно на стомаха, които възникват вследствие прием на лекарства (аспирин, кортизон) или при различни болестни състояния (сепсис, термична травма, уремичен синдром). Същинската язвена болест на дуоденума при по-големите деца, с проява на хематемеза и мелена, е свързано с вредни навици на хранене и стреса. Диагностиката и лечението са аналогични с тези при възрастните.

Некротичен ентероколит
Често срещана патология при недоносени деца с респираторен дистрес-синдром и неонатална инфекция. Заболяването се проявява към първата седмица от раждането и във втори и трети стадий се характеризира с клиниката на илеус, ректохеморагия, некротична перфорация и пневмоперитонеум. Лечението е оперативно.

Чревна полипоза
Ректохеморагия се наблюдава при единични (аденоматозни) полипи или системна полипоза (ювенилна или лимфоидна}. Прави се ректо-колоноскопия с отстраняване на солитарните полипи. В случай на множествена полипоза е наложително извършването на частична или разширена резекция.

педсург.нет

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: